메디칼타임즈=김승직 기자보험업계가 의과대학 정원 확대 사태를 틈타 숙원사업을 하나하나 해결하고 있다. 실손보험 청구간소화에 이어 보험사기방지 특별법 등이 의료계 저항 없이 잇따라 추진되는 모습이다.7일 의료계에 따르면 최근 한 손해보험사는 보험가입자 등에 오는 4월까지 '조직형 보험사기 적발을 위한 특별신고기간'을 운영한다고 안내했다.한 손해보험사의 '조직형 보험사기 적발을 위한 특별신고기간' 안내 메시지 내용.신고 대상은 보험사기 혐의 병원 및 브로커로 ▲허위 입원 ▲허위 진단 ▲미용·성형 시술 후 실손 허위 청구 관련이다. 신고인은 병원 관계자, 브로커, 환자 등이다. 특히 이 보험사는 최대 5000만 원의 포상금을 책정했는데 병원 관계자 신고 시 5000만 원, 브로커는 3000만 원, 환자에겐 1000만 원을 지급하는 식이다.지난 1월 보험사기방지 특별법이 국회 본회의를 통과한 것을 적극 활용하는 모습이다. 8년 만에 개정된 이 특별법은 보험사기 알선·유인·권유·광고를 금지하고 이를 위반하면 10년 이하 징역 또는 5000만 원 이하 벌금형에 처하는 게 골자다.건강보험심사평가원의 역할도 커졌는데, 심평원은 수사 과정에서 보험계약자 등의 입원이 적정한지 심사할 수 있다. 또 심평원은 이를 위해 자체적인 기준을 마련한다.이어 지난달 실손보험 청구간소화 중계기관으로 보험개발원이 선정되는 등 보험업계 숙원사업이 하나하나 해결되는 상황이다. 이에 보험업계 내부에선 "의료계가 의대 증원으로 정신없는 지금이 기회"라는 분위기가 형성된 것으로 전해졌다.이와 관련 의료계 한 관계자는"의료계가 의대 정원에 정신이 팔린 틈을 타 더 강하게 밀어붙이는 것인지, 연례적으로 보험재정 누수를 잡는 시기인 건지 모르겠다"며 "다만 너무 대놓고 의료인과 의료기관 종사자를 잠재적 범죄자 취급하고 있어 의·치·한이 공조해 대응해야 한다고 본다. 하지만 대한의사협회가 그럴 상황이 아니라는 게 안타깝다"고 우려했다.그는 이어 "문제는 이런 보험재정 누수의 원인이 잘못된 상품 설계 때문이라는 것이다. 근본적인 문제를 해결하려면 보험사가 가입자에게 양해를 구하고 보장을 줄이거나 환급해줘야 한다"며 "스스로 해결해야 할 문제를 의료계 탓을 하며 환자의 진료를 위축시키고 있는데 이 같은 언론 플레이는 비겁하다"고 지적했다.이런 상황에서 골수 줄기세포 주사 사용량이 급증한 것이 보험업계 행보에 명분을 더해주고 있다는 우려도 나온다. 특히 담당 전문과목이 아닌 한방병원·안과 등에서 정형외과 전문의를 고용해, 이를 시행하는 것으로 나타나 의료계 내부에서도 비판이 이는 상황이다.실제 삼성화재·현대해상·DB손해보험·메리츠화재 등 손해보험사 4곳에서 취합한 골수 줄기세포 주사 관련 실손보험 청구 건수는 지난해 7월 32건에서 같은 해 12월 856건으로 2575% 급증했다. 같은 기간 보험금 지급액은 9000만 원에서 34억 원으로 3677.7% 늘었다.이들 보험사가 국내 실손보험 시장에서 차지하는 비중이 50%가 넘는다는 것을 고려하면, 향후 골수 줄기세포 주사로 나갈 보험금 규모가 연 800억 원으로 추정된다는 진단이다.이에 보험사들은 올해 초부터 골수 줄기세포 주사 관련 보험금 지급 심사를 강화하는 등 압박 강도를 높이고 있다. 관련 학회 역시 사용량 증가를 우려해 가이드라인 마련을 미루는 상황이다.대한줄기세포치료학회 김완호 총무이사는 "관련 주사가 신의료기술에 등재된 이후 한방병원에서 시행하는 것을 보고 어느 정도 예상하기는 했다"며 "회원들에게 들어보니 올해 초부터 환자들로부터 보험금 지급이 늦어지고 있다는 민원이 들어오고 있다고 한다. 치료가 너무 무분별하게 이뤄지고 있는데 나중에 정말 필요한 환자가 피해를 볼까 봐 우려스럽다"고 말했다. 이어 "관련 광고도 많고 브로커처럼 환자를 유치해 무분별하게 시행하는 경우가 있는 것 같은데 자정 노력이 필요하다"며 "정형외과 전문의가 있는 곳에서 적응증에 따라 최소한으로 시행해야 한다. 가이드라인을 만들려고 했지만, 오히려 한방병원 사용량이 높아질까 봐 시작도 못 하고 있다"고 지적했다.

메디칼타임즈=오승준 변호사(BHSN) 입원환자 식대 직영가산과 관련한 분쟁 사례사례 #1A병원은 건물 공간의 협소함으로 인해 자체적으로 급식시설을 갖추기 어려워, 지근 거리의 A’병원의 급식시설을 반으로 쪼개어 조리장으로 사용하였다. A병원과 A’병원은 각 개설자들이 서로 가족관계에 있어서 계열 병원이라 부를 수 있을 정도의 긴밀함을 유지하고 있었고, 두 병원은 식대 직영가산의 요건을 감안하여 각자가 뽑은 영양사, 조리사를 바탕으로 독립적으로 식당을 운영하였다. 이에 대해 보건복지부는 현지조사를 실시한 후 A병원이 급식시설을 독립적으로 운영하지 않았다고 판단하고, 입원환자의 식대를 직영가산 산정기준을 적용하여 청구한 것은 요양급여비용을 부당하게 수령한 것이라며 국민건강보험법에 따른 30일의 요양기관 업무정지 처분을 하였다.사례 #2B병원은 그간 구내식당을 직영 방식으로 운영해 왔으나, 수시로 그만두는 영양사, 조리사 인력의 수급에 어려움을 느끼고 인력 컨설팅 업체와 위탁운영계약을 체결하였다. 계약서의 제목은 “위탁운영 계약”이었지만, 구내식당은 여전히 B병원에서 직영으로 운영하였고 위탁업체는 인력의 수급과 식당 외 다른 시설의 관리를 도와주기로 했다.이에 대해 보건복지부는 현지조사 결과를 바탕으로, B병원이 업체와 “식당 위탁운영계약”을 체결하였기 때문에 직영을 한 것이 아니라고 판단하고, B병원에 대하여 입원환자 식대가산 산정기준 위반청구를 이유로 40일의 요양기관 업무정지 처분을 하였다.입원환자 식대 직영가산의 기준보건복지부 고시에 따르면, 입원환자 식대, 영양사, 조리사, 직영가산 및 치료식 영양관리료는 당해 요양기관에서 직접 운영하고 당해 요양기관에 소속된 영양사 및 조리사로 하여금 입원환자 식사를 제공한 경우에 산정할 수 있다.그리고 대법원 판례에 따르면, 그 중 영양사·조리사 가산기준에 대하여는 영양사, 조리사가 당해 요양기관 소속(이때의 ‘소속’이라 함은 형식적으로 근로계약이 체결되었음을 뜻하는 것이 아니라 실질적으로 요양기관에 의해 고용되어 요양기관으로부터 지휘·감독을 받고 있었는지 여부 등에 따라 결정될 것이다)으로서 상근하였는지 여부 등에 관하여 구체적으로 심리하여야 하고, 영양사 가산금 및 조리사 가산금을 받기 위해서 요양기관이 입원환자식사를 직영으로 제공하여야 하는 것은 아니라고 한다(대법원 2014. 6. 19. 선고 2013도13673판결).그런데 앞선 두 개의 사례를 보면, A, B 병원 모두 오해의 소지가 있는 방식으로 입원환자에 대한 식사 제공 업무를 하였음을 알 수 있다. A병원의 A’병원과 식당을 공동으로 사용했다는 오해를 받을 수 있고, B병원의 경우 영양사·조리사에 대한 지시감독을 병원이 아닌 업체에서 했다는 오해를 받을 수 있다. 현지조사 과정에서 각자 병원의 사정을 조사관들에게 정확히 설명하고 그들을 납득시켜야 하는데, 일반적으로 조사를 받게 되는 병원은 자신의 주장을 뒷받침할 만한 증거를 적시에 제출하지 못하는 경우가 많다.결국 이와 유사한 사례들은, 조사 이후에는 결국 요양급여 환수처분 및 업무정지 처분의 수순으로 이어지는 경우가 대부분일 것이다. B병원의 경우 식대 직영가산을 염두에 두고 있었다면 계약서의 제목과 내용, 기타 식당 운영 방식에 있어 조금 더 현명하게 준비할 수도 있었을 것인데, 준비와 대처가 모두 미흡했던 것으로 보인다.각 사례의 대처 방법 및 판결 결과사례 #1의 경우 본인, 필자가 과거에 직접 담당했던 사건이다. 이 사례에서 A병원은 식당에 설치된 식기소독기, 냉동냉장고 등 주방시설 및 기구가 A병원의 돈으로 구입한 것이라는 점 및 재무제표에 자산으로 반영되어 있다는 점, 전속하여 근무하는 영양사, 조리원을 채용하면서 병원의 비용으로 급여를 지급하였다는 점 등을 주장·입증하였고, 직원들을 증인으로 불러 “식단표를 A’병원의 영양사와 합동으로 작성하여 사용하였고, 식자재를 A’병원과 일괄하여 구매한 후 식자재를 구분하고 각각 조리하여 식사를 제공하였다.”는 점을 입증하였다.그 결과 식당을 독립적으로 운영했다는 사실을 인정받아서 요양기관 업무정지 처분을 취소한다는 판결을 받을 수 있었다(서울행정법원 2010구합22825 요양기관업무정지처분취소 사건).사례 #2의 경우, B병원은 소송을 통해 영양사, 조리사과 직접 근로계약서를 작성하였고, 병원 명의로 영양사, 조리사들에게 급여를 이체하였으며, 관할 세무서에 영양사, 조리사들의 근로소득에 대한 원천징수의무자로 신고하고 원천징수한 소득세를 납부하였고, 위 영양사, 조리사 대부분이 병원을 사업장으로 하여 4대 보험에 가입하고 있었 다는 사정 등을 주장하였다.하지만 법원은 “영양사 및 조리사 가산 제도는 전문 인력의 고용안정을 확보하여 환자식의 질적인 안정과 서비스의 향상을 도모하고자 실제 병원이 부담한 비용을 전보하는 제도로서(대법원 2016. 1. 14. 선고 2015도9497 판결 참조), 특히 영양사·조리사 가산기준은 직영 가산기준과는 달리 가산의 전제가 되는 상근영양사, 조리사의 수에 대하여 의원급은 각 1명, 병원급 이상 요양기관에 대하여는 각 2명 이상이라는 최저 인원수 요건을 규정하여, 병상 수(예상 환자 수)에 상응하는 인력확충을 요구하는 점을 고려하면, 이는 병원이 영양사 등의 고용안정을 확보하여 영양사가 민간업체로부터 독립되어 전문가로서 위와 같은 업무를 독립적으로 수행할 것을 기대하는 취지라고 해석된다.” 라면서, 영양사·조리사가 식단작성 및 배식 관리, 구매식품의 검수, 위생관리 등 환자식과 관련된 업무를 병원이 아니라 업체로부터 주로 지휘 받고, 관리·감독을 받아 수행하였기 때문에 처분 사유가 적법하다고 판단했다(서울행정법원 2018구합76620 업무정지처분취소 사건).특히 이 사건에서는 “위탁운영계약서”가 판결의 주된 이유로 인용되었는데, 이에 관해 법원은 “병원이 업체에 위탁하는 업무의 범위는 구내식당 운영에 필요한 식재료 구입, 영양사를 포함한 인력의 채용, 종업원 복무관리 등 구내식당 운영 전반에 관한 사항이고, 업체가 식사문제에 대한 대응, 식단의 다양성, 배식원의 친절성 등을 준수하도록 정하고 있다. 업체는 구내식당 운영에 필요한 인력을 채용하고 관리하며, 다만 업체의 종업원 중 이 사건 병원이 부적법하다고 인정하여 교체를 요구하는 경우 그에 응할 의무를 부담할 뿐이다. ~여러 사정에 비추어, 영양사·조리사 인력이 실질적으로 이 사건 병원에 소속되어 있었다고 볼 수 없다.” 라면서 주로 위탁운영계약서의 내용을 근거로 영양사·조리사에 관한 가산을 인정하지 않았다.기타 참고할 만한 사례들대법원 2021도2068 사기 등 사건에서는, 병원 운영자인 피고인이 병원 식당의 직영을 전제로 국민건강보험공단에 직영 가산금을 청구한 사안에서, 위 병원의 식당 운영 방식을 순수한 직영이라고 할 수 없고, 따라서 병원이 식당을 직영함을 전제로 하는 직영 가산금을 청구할 수 없음에도 피고인이 직영 가산금을 청구하여 수령한 것이 사기죄에 해당한다고 판단하였다.즉, 입원환자 식대의 직영가산과 관련하여 허위 청구 사실이 밝혀질 때에는 요양급여 환수처분 및 업무정지 처분에 이어 형법상 사기죄로 처벌을 받을 가능성도 있는 것이다.서울행정법원 2020구합65876 요양급여비용 환수 결정 취소 사건은 국민건강보험공단이 요양기관 식대 가산금 부정수급과 관련하여 여러 병원을 경찰에 수사의뢰한 사안인데, 이 사안에서도 위 B병원과 마찬가지로 위탁급식업체에 식당 운영을 맡긴 것이 문제되었고, 일부 병원들에 대하여 요양급여 환수처분이 이루어졌다. 병원은 영양사 및 조리사를 직접 지시·감독하였다고 주장해 보았으나 받아들여지지 않았다.시사점식당을 직영으로 운영하는 것과 그렇지 않은 것, 영양사 및 조리사를 병원이 직접 지시·감독하는 것과 그렇지 않은 것은 결과적으로 놓고 보면 한끝 차이라고 볼 수 있다. 계약서 문구 하나, 쉽게 바꿀 수도 있는 업무 시스템으로 인해 당장 병원 문을 닫게 될 수도 있고, 그렇지 않을 수도 있다. 평상시에 이 문제에 대하여 얼마나 깊이 고민하고, 대응했는지에 따라 결과는 완전히 달라질 수 있는 것이다.식당 운영을 위탁업체에 맡기고 있는 상황이라면, 일단 계약서의 내용 먼저 점검해보고, 위 판례들과 같은 기존 사례의 분석을 통해 현지조사, 환수처분, 업무정지처분 등에 철저하게 대비할 필요가 있다.

메디칼타임즈=김승직 기자의대 정원 논의 재개를 앞두고 일부 요양기관의 코로나19 진료비를 부당 청구 논란이 불거지면서 의과계 우려가 커지고 있다. 한의계 역시 관련 원인으로 의사들의 의료독점을 지적하고 나서면서 논란을 키우는 모양새다.16일 보건의료정책심의위원회(보정심)가 개최되면서 한동안 중단됐던 의대 정원 논의가 재개될 전망이다. 보건복지부와 대한의사협회만 참여했던 의료현안협의체와 달리 보정심엔 노동자·소비자·환자 등을 대변하는 수요자 대표가 논의주체로 참여하면서 정원 확대 쪽에 힘이 실릴 전망이다.의대 정원 논의 재개를 앞두고 일부 요양기관의 코로나19 진료비를 부당 청구 논란이 불거지면서 의과계 우려가 커지고 있다.더욱이 우리나라 의사 수입이 OECD 국가 중 1위라거나, 코로나19 기간 동안 요양기관이 부정하게 수익을 냈다는 논란이 연이어 불거지면서 의사들의 입지가 좁아지고 있다.실제 더불어민주당 정춘숙 의원실에 따르면 국민겅강보험공단 표본조사에서 조사 대상이었던 모든 요양기관이 코로나19 진료비를 부당하게 청구한 것으로 나타났다. 정 의원실이 국민건강보험공단에서 받은 '코로나19 진료비 부당 청구 표본조사 자료'를 보면, 조사 대상인 요양기관은 모두 12곳이다.건보공단은 지난해 10월부터 6개월 간 이들 요양기관을 직접 방문해 코로나19가 유행한 이후 29개월 동안의 진료내용을 점검했다. 그 결과, 조사 대상 모두가 코로나19 진료비를 부당하게 청구한 것으로 드러났다. 부당청구액은 총 9억5300만 원으로 이미 자체적으로 환수 조치했다는 게 건보공단의 설명이다.부당 청구 유형을 보면, 코로나19 백신접종 과정에서 접종 비용에 포함된 진찰료를 중복으로 청구하거나 백신 접종 당일 진료하지 않은 질환에 대한 진찰·처치료 등을 허위 청구했다.한시적으로 허용된 코로나19 비대면 진료를 하면서 재택치료를 받는 환자와 전화 상담을 하지 않고 환자 전화상담 관리료 명목으로 요양 급여비를 청구한 경우도 있었다.발열 등 호흡기 증상이 없는 환자에 대한 코로나19 신속항원검사(RAT)를 급여로 허위 청구한 곳도 있다. 이에 건보공단은 관련 조사를 전국적으로 확대할지 여부를 검토 중이다.한의계는 즉각 문제 제기에 나섰다. 코로나19 위기를 이용해 잇속을 챙긴 의료기관을 일벌백계해야 한다는 지적이다.특히 대한한의사협회는 성명서를 내고 건보공단의 전국단위 조사 확대 계획을 전폭적으로 지지한다고 밝혔다. 그러면서 이 같은 문제의 원인은 의사들의 의료독점이라고 강조했다. 앞서 한의협은 정부에 코로나19 대유행 기간 동안 한의사의 RAT, 재택치료 참여를 촉구했지만 이뤄지지 않았다.이와 관련 한의협은 "코로나19 극복의 방안으로 의사들에게 감염병 예방과 관리에 대한 독점적 권한을 부여한 것이 오히려 총파업과 부당청구로 되돌아왔다"며 "국민 건강과 생명을 위해 쓰여야할 건보재정이 독점적 지위와 권리를 누리는 일부 양의사들의 경제적 편취를 위해 악용된 현실이 안타깝다"고 지적했다.이어 "의사 위주 독점적 의료제도의 폐단은 어제 오늘의 일이 아니다. 국민을 위한 정부의 주요 보건의료정책들이 의사의 독점에 의해 좌절됐다"며 "의료 카르텔로 인한 불법 리베이트, 실손 보험 누수, 대리 수술 등 여러 문제에도 불구하고 철옹성처럼 절대 권력을 누리는 것이 현실"이라고 지적했다.의과계 역시 이들 요양기관이 부당청구를 한 것이 사실이라면 합당한 처벌을 받아야한다고 강조했다. 하지만 이를 정치적으로 이용하려는 시도는 지양해야 한다고 맞섰다.특히 대한의사협회는 관련 자료가 무엇을 근거로 대상을 선정하고 조사를 진행한 것인지 검토가 필요하다고 전했다. 의대 정원 논의가 시작되는 시점에서 이 같은 자료가 나오는 것은 시기적으로 의료계 흠집 내기로 해석할 수 있다는 지적이다.또 이들 기관이 부당청구를 한 것이 사실이라면 필요 시 의협 차원에서 윤리위원회에 제소하는 등 조치하겠다고 강조했다. 의료독점을 지적하는 한의계를 향해선 감염병 대응, 필수의료 등에 참여하고 싶다면 의학적 근거 마련이 먼저라고 반박했다.이와 관련 의협 김이연 대변인은 "사실관계를 확인을 해봐야겠지만 부당 청구가 실질적으로 어떤 자료를 근거로 하는지 봐야할 것 같다"며 "실제로 허위 청구라고 하면 엄중한 처로 선량한 다수의 회원들을 보호를 해야 한다"고 말했다.이어 "무엇보다 필수의료나 감염병에 한의학적으로 접근하겠다면 근거부터 내놔야 한다"며 "그냥 할 수 있을 것 같다는 기분으로 의료를 해서는 안 된다고 생각한다"고 지적했다.

메디칼타임즈=김승직 기자상지대학교부속한방병원이 입원체험 실습 과정에서 환자가 아닌 학생을 입원시키고 국민건강보험을 청구해 논란이 일고 있다.9일 의료계에 따르면 상지대학교부속한방병원은 지난해 6~8월 한의과대학 본과 4학년 학생실습 과정에서 실습학생을 입원시키고 이를 국민건강보험공단에 청구했다.이 같은 정황이 드러난 것은 청빈협이라는 한 한의사 커뮤니티를 통해서다. 해당 커뮤니티에 상지대한방병원이 실습학생을 입원시켜 허위로 보험을 청구했다는 글이 올라왔는데 이 같은 문제를 내부에서 자정해야 한다는 취지였다.대한한의사협회가 나서 해당 병원을 언론에 제보하고 관계자 중 한의사 면허가 있는 자를 윤리위원회에 회부해야 한다는 지적이다. 기준에 미치지 못하는 한의대를 폐과해야 한다는 주장도 제기됐다.이 같은 문제가 이슈화돼 한의사 초음파 진단기기 사용 판결로 호전된 분위기에 악영향이 생길 것을 우려하는 반응도 있었다.커뮤니티 사이트에 올라온 글들 캡쳐병원 측은 한의과대학과 한방병원의 소통부재로 일반 접수해야 할 건이 국민건강보험으로 접수됐다고 해명했다. 지난해 3분기 보험청구 및 심사 입금 작업을 통해 이 같은 사실을 발견했으며 심사 조정 청구했다는 설명이다.대한소아청소년과의사회는 지난 6일 관련 제보를 받은 뒤 다음날인 7일 곧바로 상지대한방병원과 상지대 총장을 고발했다.국민건강보험법 제115조 4항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받거나, 타인으로 하여금 보험급여를 받게 한 사람은 2년 이하의 징역 또는 2000만 원 이하의 벌금에 처해진다.소청과의사회 임현택 회장은 "병원 측 해명은 구구한 변명일 뿐이다. 말도 안 되는 일이 벌어진 것이며 이는 형사 사건으로 다뤄야한다"며 "보건복지부 실사 등 대대적인 조사가 이뤄져야 한다. 해당 병원의 폐쇄나 한의과 폐과까지도 고려해야하는 상황"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=이지현 기자부적절한 백내장 수술 현지조사에 대한 행정처분 결과가 빨라야 내년쯤 나올 예정이다.당초 안과의사회 등 의료계 내부에서도 자정활동 필요성을 언급, 정부의 현지조사에 환영 입장을 밝혔 듯 해당 의료기관에 대한 처분은 의료계 관심사안.복지부 정재욱 보험평가과장은 15일 전문기자협의회와의 만남에서 "확인이 좀 필요한 부분"이라며 올해 결론짓기 어렵다고 봤다. 일러야 내년 행정처분이 가능하다고 전망했다.앞서 복지부는 지난 6월, 다초점렌즈 백내장 수술 건수 급증세에 문제가 있다고 판단, 긴급 현지조사에 착수한 바 있다. 당시 안과 개원가도 "적극 환영한다. 브로커도 조사해달라"며 개선 의지를 보인 바 있다.복지부 정재욱 보험평가과장은 백내장 현지조사 관련 행정처분은 빨라야 내년쯤으로 내다봤다. 하지만 예상밖으로 복지부 현지조사 결과 행정처분이 늦어지면서 일단 올해 중에는 결론을 짓기 어려워보인다.그에 따르면 현지조사는 산정기준 위반을 확인하고 착오 혹은 허위 청구 여부에 따라 벌금 처분 산정이 크게 달라진다. 복지부는 의심스러운 청구건에 대해 해당 의료기관에 소명자료를 요청하는 등 자율시정을 우선으로 한다. 이 과정에서 상당한 시간이 걸린다.정재욱 과장은 "올해는 넘길 가능성이 높다"며 "환수 결정 이외에도 착오 및 거짓청구 등 산정기준 위반여부 산정금액을 확인하고 합의하면 통지하기 때문에 적어도 1년 정도의 시간이 필요하다"고 전헀다 .또한 정 과장은 향후 현지조사 대상 의료기관을 결정하는 데 사람이 아닌 시스템에 의한 심사를 반영하겠다는 의지를 거듭 드러냈다.그는 "최근 심사 청구건수는 약 13억 건에 달한다. 도저히 인력으로 처리할 수 있는 규모가 아니다"라며 "빅데이터 기반 분석심사를 통해 현지조사 대상을 선정하고 있다"고 전했다.정 과장은 최근 국민건강보험공단이 사무장병원 관련 신기술을 활용한 의료기관 적정관리 선진화 방안 연구용역에 주목, 이와 같은 맥락에서 그는 복지부 차원에서도 AI예측 모델을 도입하기 위한 방안을 모색할 예정이다. 

메디칼타임즈=박양명 기자26일  이화여대 주최, 메디칼타임즈 주관으로 '의료현장 신뢰자본 회복을 위한 법률적 문제'를 주제로 정책토론회가 열렸다.실손보험사가 의료기관을 상대로 진료비 확인 요청 및 비급여 진료 적정성에 대한 소명 요청 공문을 남발하며 환자 진료 정보를 요구하는 일이 비일비재하다. 심지어 환자의 법적 지위를 대신해 부당이득금, 손해배상 소송을 무작위로 제기하고 있다.이 같은 행태는 법률적 시각에서 "법적 근거가 전혀 없다"는 지적이 나왔다. 의료 행위와 급여-비급여 행위의 법적 개념에는 차이가 있음에도 임의로 해석해 채권자대위권 소송을 남발하는 것에 대한 대안 마련이 필요하다는 주장도 제기됐다.이화여대 생명의료법연구소는 26일 오후 2시 이화여대 법학관에서 '의료현장 신뢰자본 회복을 위한 법률적 문제' 고찰을 주제로 정책토론회를 열었다. 메디칼타임즈가 주관하는 이번 토론회는 의료현장에서 환자와 의사의 신뢰 붕괴 원인 중 대표적인 게 '실손보험사'라는 점에서 출발했다.일선 의료계는 실손보험사의 무작위 채권자대위권 소송을 비롯해 진료비 확인 요청 공문 등의 남발로 위협을 느낌과 동시에 피로감을 호소하고 있는 상황. 의료계가 아닌 법조계는 법률적으로 해결할 수 있는 방안이 없을지 고민에 나섰다.이온교 변호사는 '실손보험사의 의료정보 접근 및 탐지의 문제'를 주제로 발표했다.■이온교 변호사 "의료기관, 보험사와 어떤 법률적 관계도 없다"주제발표에 나선 이온교 변호사(법무법인 에이펙스)는 실손보험사가 의료기관에게 환자 진료 기록을 요구하는 것에는 법적 근거가 없다는 점을 짚었다.이 변호사는 "실손보험사는 보험가입자의 허위 청구 및 일부 의료기관의 과잉 진료가 손해율 증가의 주된 요인이라고 지목하며 이를 방지한다는 명목 아래 가입자 및 의료기관을 상대로 의료 정보를 요구하고 심지어 이를 이용해 각종 소송을 제기하고 있다"라며 "갈등의 근본적 원인에 대한 고찰은 사라지고 보험가입자 및 의료기관의 도덕적 해이만 탓하는 여론이 주류를 이루고 있다"고 현실을 진단했다.이 변호사는 실손보험의 손해율 증가는 비단 도덕적 해이에만 기댈 문제가 아니라고 봤다. ▲실손보험 자체의 근본적인 문제점 ▲신의료기술 개발 등으로 인한 질병의 조기 발견 및 비급여 진료행위 확대 ▲국민건강보험의 낮은 보장률 ▲국민의 전반적인 의료기관 이용률 증가 등 다양하고 복합적인 원인이 존재한다고 판단했다.이 변호사에 따르면 실손보험 도입 초기부터 학계에서는 실손보상의 보장 범위 중 법정 본인부담금 부분은 제외해야 한다는 의견을 제시했다. 의료수요 증가로 인한 국민건강보험 재정상 악영향 방지를 우려했기 때문이다.하지만 2007년 실제 출시된 실손보험 상품의 보장 범위에는 '법정 본인부담금'이 포함됐다. 심지어 보험사는 환자가 의료기관에 지급해야 할 본인부담금의 거의 전액을 보장해 주는 상품을 출시했고 '병원비를 돌려주는 상품'이라는 마케팅을 펼치기까지 했다. 설계부터 도덕적 해이를 부르는 상황을 자초한 것.이후 손해율은 기하급수적으로 늘었고, 보험사는 의료기관에게 보험가입자의 진료비 세부내역서, 진료기록 등의 각종 상세 정보를 요청하기 시작했다. 때로는 보험가입자에게 받은 '진료기록 열람 및 사본 발급 위임장과 동의서'도 첨부하지 않고 의료기관에 환자 개인정보 및 보험금 청구 기록을 제시하며 적정성 여부를 묻는 공문을 발송하기도 한다.이 변호사는 "의료정보를 요구할 아무런 근거조차 제시하지 않은 채 보험사 요구에 따르지 않으면 소송 등을 제기할 수 있다는 뜻을 담은 경고도 하고 있다"라며 "거대 규모의 실손보험사 보다 비교적 영세한 의료기관으로서는 정확히 대응하기 어려워 위협이 될 수밖에 없다"고 꼬집었다.의료법 19조에 따르면 의료인은 의료행위 등으로 취득한 다른 사람의 정보를 누설하거나 발표하지 못한다. 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하거나 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 하면 안 된다는 내용도 의료법 21조에 있다. 단, 법률상 허용하는 범위에서는 내용을 확인할 수 있도록 하고 있다.이 변호사는 "실손보험사가 보험가입자에게 진료기록 열람 및 사본 발급 위임장과 동의서를 받지 않았거나, 만약 받았더라도 이를 제시하지 않으면 원칙적으로 보험가입자의 정보 및 기록을 확인해 주면 안 된다"라고 선을 그었다.또 "의무기록의 원칙적인 소유권을 따지자면 의료기관에게 있다고 보는 게 다수설"이라며 "환자에게 제공받은 개인정보를 바탕으로 의사가 전문지식에 근거해 판단한 결과가 들어있고 의료기관이 보관 관리하고 있다는 측면에서 그렇다"라고 설명했다.이에 따라 실손보험사가 의료기관에 환자 의무기록 등을 요구할 수 있는 법적 근거가 없다는 게 이 변호사의 주장이다.그는 "실손보험 계약과 보험금 지급 과정에서 의료기관은 제3자이기 때문에 실손보험사와 의료기관은 개별적으로 어떤 법률적 관계도 가지지 않는다"라며 "실손보험사가 의료기관을 상대로 의무기록 제공을 요구하기 위해서는 이를 허용하는 명백한 법률 규정이 있지 않는 한 불가능한 것"이라고 말했다.실제 자동차손해배상보장법에서는 보험사가 의료기관을 상대로 직접 관계 진료기록의 열람을 청구할 수 있는 규정이 있다.이 변호사는 "환자 정보를 요구할 수 있는 의료법 조항(21조 제3항 제2호)은 실손보험사가 보험사고 발생 여부에 대한 조사를 하는데 편의성을 도모하기 위한 목적으로 도입된 게 아니다"라며 "해당 조항을 근거로 삼는 것은 다소 정당성이 부족하고 옳은 것도 아니다"라고 주장했다.허나은 변호사는 의료행위와 요양급여의 구별 및 관련 법적 쟁점을 주제로 발표했다.■허나은 변호사 "의료행위-급여·비급여 행위 개념 같지않다"허나은 변호사(법무법인 율촌)는 실손보험사가 의료행위의 적정성에 '급여 비급여 행위' 개념을 적용해 채권자대위권 소송을 남발하는 현실을 정리할 수 있도록 의료행위에 대한 법률적 개념을 정리했다.의료법은 의료행위를 의료인이 하는 의료기술의 시행이라고 폭넓게 정의하고 있다. 대법원(2017도19422)은 의학적 전문지식을 기초로 하는 경험과 기능으로 진찰, 검안, 처방, 투약 또는 외과적 시술을 시행해 질병의 예방 또는 치료행위 및 그밖에 의료인이 행하지 않으면 보건위생상 위해가 생길 우려가 있는 행위를 의미한다고 했다.보건복지부의 비의료 건강관리서비스 가이드라인 및 사례집에도 의료행위의 정의가 나와 있다. ▲의학적 전문지식이 필요한 행위 ▲진단 처방 처치가 수반되는 행위 ▲보건위생상 위해가 발생할 우려가 있는 행위인지에 따라 판단하며 이들 조건 중 한 개라도 충족하면 의료행위에 해당한다.문제는 실손보험사가 의료기관을 상대로 임의비급여를 해놓고 진료비를 받은 것은 위법하다며 환자를 대신해 채권자대위 소송을 제기하고 있다는 데 있다.허 변호사는 급여·비급여 행위의 판단 기준은 '국민건강보험법'이며 요양급여를 지급하기 위한 기준을 따지기 위함이지 의료법 등에서 정의하는 '의료행위'의 적정성을 판단하는 기준은 아니라는 주장을 펼쳤다.허 변호사는 의료행위와 관련된 법적 쟁점은 의료인이 한 행위인지 아닌지를 다투는 '의료법 제27조 제1항(무면허 의료행위 등 금지)'의 위반 문제 의료기관에서 한 것인지 아닌지를 따지는 '의료법 제33조 제1항(개설 등)' 위반의 문제라고 봤다.반면, 실손보험사가 채권자대위 소송으로 문제 삼고 있는 부분의 영역은 급여와 비급여 행위와 관련한 법적 쟁점이라고 했다.그는 "급여도 아니고, 비급여도 아닌 행위를 한 후 진료비를 받는 것은 국민건강보험법, 의료급여법을 따르고 있다"라며 "건보법에 따른 요양급여기준은 국민건강보험제도 운용을 목적으로 요양급여를 지급하기 위한 기준으로 임의비급여 행위 문제는 의료행위 개념과 관련한 법적 쟁점과 구분해야 한다"라고 밝혔다.

메디칼타임즈=이인복 기자 점 제거와 기미성 색소 레이저 치료 등을 시행하고서 피부염 등으로 요양급여비용을 청구했다면 업무 정치 처분이 타당하다는 판결이 나왔다. 이에 대해 A의료기관 원장은 연고 등을 처방했다며 실제 급여 진료가 이뤄졌다고 주장했지만 1심에 이어 2심 재판부도 이를 인정하지 않았다. 비급여 시술을 하고 급여를 청구한 의료기관에 업무정지 처분이 타당하다는 판결이 나왔다. 서울고등법원은 비급여 진료 후 요양급여비용을 청구해 허위 청구로 74일간 업무정지 처분을 받은 A의료기관 원장이 처분의 부당함을 들어 제기한 항소심에서 항소를 모두 기각했다. 4일 판결문에 따르면 이번 사건은 지난 2015년 보건복지부가 허위 청구 등을 이유로 A의료기관에 대한 현지조사에 들어가면서 시작됐다. 조사 결과 이 의료기관 원장은 기미성 색소 레이저 시술, 점 제거술 등을 시행하고 환자에게 비급여료 비용을 받은 뒤 상세불명의 접촉 피부염 등을 상병으로 요양급여비용을 청구한 사실이 들어났다. 이렇게 허위 청구한 금액은 총 1397만원으로 이에 따라 복지부는 부당 비율에 따라 총 74일의 업무정지 처분을 내렸다. 그러나 해당 의료기관 원장은 비급여 시술을 한 것은 맞지만 이 과정에서 실제로 피부염 진료도 함께 이뤄졌다며 처분이 부당하다고 법원의 문을 두드렸다. 재생 연고 등을 처방한 것을 보면 피부염을 치료한 흔적을 살펴볼 수 있다는 것이 원장의 주장이다. 이에 대해 1심을 맡은 서울행정법원은 이러한 주장을 인정하지 않았다. 연고 등이 처방된 근거는 있지만 이는 점 제거술 등의 후유증을 줄이기 위한 처방으로 봐야한다는 것이다. 1심 재판부는 "미용 목적의 피부 관리와 같은 비급여 대상 진료와 함께 이뤄지는 진찰과 검사, 처치 등을 설사 그것이 외형상 급여 대상 항목에 해당하더라도 비급여 진료의 일부로 봐야 한다"며 "또한 이러한 구별은 진료비 수납 경위와 진료기록부 등을 통해 추론할 수 있다"고 판시했다. 원장이 해당 처방을 하면서 점 제거술 비용 등 외에 본인부담금을 받지 않은 것은 이미 비급여 행위라는 것을 전제로 한 행위였다는 지적이다. 2심을 맡은 서울고등법원의 판단도 이와 다르지 않았다. 항소심 공판에서 원장은 비급여 진료비가 비싼 만큼 급여 진료비는 할인해 준 것이라고 주장했지만 받아들이지 않았다. 2심 재판부는 "진료기록부와 진료비 내역, 현지조사 확인서 등을 종합적으로 보면 원장이 비급여 진료 내역은 종이에, 급여라 주장하는 내역은 전자 차트에 적었다"며 "이러한 상황을 고려하면 원장이 실제로 급여 진료를 했다고 보여지지는 않는다"고 판결했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 감경 사유를 검토했다는 근거없이 최고 한도로 행정처분을 내렸더라도 그 대상이 부당청구에 관한 것이라면 재량권을 넘어섰다고 보기는 힘들다는 판결이 나왔다. 기계적으로 최고 한도로 처분했다는 명확한 근거가 모호한 상황이라면 그 처분의 이유와 취지를 감안해야 한다는 것이 법원의 결론이다. 서울고등법원은 최고 한도의 영업정지 처분이 재량권을 남용한 것이라며 A의료기관 원장이 제기한 요양기관 업무정지 처분 취소 소송에서 이를 인정한 1심 판결을 뒤짚었다. 10일 판결문에 따르면 이번 사건은 지난 2014년 국민건강보험공단이 현지조사를 통해 필요인력 확보에 따른 보상제 산정기준 위반 내용을 적발하면서 시작됐다. 이에 따라 보건복지부는 A의료기관에 30일의 업무정지 처분을 내렸고 이 병원 원장은 감경 사유를 검토하지 않고 최고 한도의 처분을 내린 것은 부당하다며 법원의 문을 두드렸다. 이에 대해 1심 재판부는 이러한 원장의 요구를 받아들였다. 감경의 요건을 검토한 흔적이 보이지 않는다는 이유였다. 1심 재판부는 "복지부 장관이 이 의료기관의 업무 정지 처분을 내릴때 재량권을 행사했다는 것을 인정할만한 아무런 자료가 없다"며 "이렇게 재량권을 행사하지 않은 채 업무 정치 처분을 내린 것 또한 재량권을 일탈, 남용한 것으로 봐야 한다"고 판시했다. 그러나 2심 재판부의 판단은 달랐다. 재량권을 행사했다는 근거가 없다 하더라도 위반 내용에 따라 판단이 달라져야 한다는 지적이다. 2심 재판부는 "복지부내에는 행정처분의 적정성과 합리성을 제고하기 위해 행정처분심의위원회를 운영하고 있다"며 "이 사건이 심의위원회에 회부되지 않은 것은 맞지만 이는 복지부가 적정성과 합리성을 검토해 회부할 필요성을 인정하지 않은 것으로도 볼 수 있다"설명했다. 이어 "이러한 상황들을 고려하면 복지부가 아무런 재량권을 행사하지 않고 기계적으로 최고 한도로 처분한 것으로 단정하기 어렵다"고 강조했다. 특히 A의료기관이 행정 처분의 대상이 된 것이 허위 청구라는 점에서 재량권이 제한되는 상황을 고려해야 한다는 것이 고법의 판단이다. 허위 청구 자체가 이미 감경 사유에서 배제된다는 것. 2심 재판부는 "구 의료급여법 시행령에 따르면 감경 배제 사유로 속임수나 그 밖의 부당한 방법을 명시하고 있다"며 "이는 속임수에 이를 정도의 허위 청구에 대해 감경을 배제하는 ㄱ서으로 해석하는 것이 타당하다"고 판시했다. 또한 "따라서 복지부가 이를 속임수에 이를 정도의 허위 청구인지를 검토했다면 최고 한도의 처분을 내렸다고 해서 재량권을 남용하거나 일탈했다고 섣불리 판단할 순 없다"고 판결했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 2년간 204명의 환자들의 진료기록부를 조작해 1억 5천여만원의 건강보험 요양급여비용을 허위로 편취한 의사가 집행유예 처벌을 받았다. 의사의 직업 윤리를 심각하게 훼손한 행위라며 중형이 불가피하다는 것이 법원의 입장이었지만 그나마 초범이라는 점이 감안돼 실형은 면했다. 창원지방법원은 최근 진료기록부를 허위로 작성해 건강보험 요양급여비용을 편취해 사기와 의료법 위반으로 기소된 A원장에게 징역 1년에 집행유예 2년을 선고했다. 4일 판결문에 따르면 A원장은 지난 2014년부터 2016년까지 3년간 총 204명의 환자의 진료기록부를 조작해 허위 청구한 혐의로 기소됐다. 또한 이렇게 조작된 진료기록부를 통해 이를 근거로 국민건강보험에 요양급여비용 1억 5천여만원을 허위로 청구해 사기 혐의가 추가됐다. 이렇게 허위로 청구한 건수는 총 6326건으로 총 피해자는 207명에 달한다. 이에 대해 재판부는 "A원장이 매우 장시간에 걸쳐 진료하지 않은 환자를 마치 진료한 것처럼 속여 허위로 진료기록부를 작성했다"며 "또한 이를 국민건강보험공단에 6326건이나 청구하는 등 범행의 방법이 매우 좋지 않다"고 지적했다. 이어 "이는 의사로서의 직업 윤리와 의무를 매우 심각하게 훼손한 것"이라며 "또한 편취 금액이 1억 5천만원을 넘는 고액이라는 점에서 중형이 불가피하다"고 강조했다. 하지만 A원장이 편취 금액의 두배 이상을 이미 공단에 피해 회복 조치로 제출하고 초범이라는 점이 감안돼 실형은 가까스로 피했다. 재판부는 "A원장이 공단에 피해 회복 조치를 마쳤고 범행을 깊이 뉘우치며 다시는 같은 잘못을 반복하지 않겠다고 다짐하고 있다"며 "또한 이전에 형사 처벌을 받은 전력이 없다는 점에서 형의 집행을 유예한다"고 판시했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 허위, 부당청구 사실이 명확하다고 해도 이렇게 부당하게 청구한 금액을 정확하게 추계하지 못한다면 처분할 수 없다는 판결이 나와 파장이 예상된다. 서울고등법원은 최근 허위, 부당청구로 1억 617만원의 과징금을 받은 원장이 처분의 부당함을 물어 제기한 항소심에서 처분을 인용한 1심을 뒤짚고 이를 취소하라고 주문했다. 모든 증거가 허위, 부당청구 사실을 가리키고 있지만 처분의 근거가 되는 금액이 정확하지 않다면 이를 근거로 하는 과징금 또한 매길 수 없다는 것이 법원의 결론이다. 8일 판결문에 따르면 이번 사건은 지난 2012년 보건복지부가 A의원을 대상으로 현지조사에 들어가면서 시작됐다. 당시 복지부는 실제 내원한 사실이 없는 환자를 진료했다며 진찰료와 검사료 2923만원을 허위 청구한 것을 비롯해 검사료 72만원을 부당청구한 사실을 적발하고 1억여원의 과징금을 부과했다. 그러자 이 의원 원장은 만성질환 환자들이 약품 수량이 많아 내원하지 않은 날에 내원한 것으로 기재하며 처방전을 나눠서 냈다고 주장하며 이를 취소해 달라고 법원의 문을 두드렸다. 그러나 1심 재판부는 이를 인정하지 않았다. 이미 원장이 사실확인서를 통해 허위, 부당청구를 인정했고 그가 주장하는 약품 분할 처방도 인정할만한 근거가 없다는 이유였다. 하지만 2심 재판부, 즉 고법의 판단은 달랐다. 고법은 이 과징금의 근거가 된 허위, 부당청구의 금액에 주목했다. 복지부가 원장의 의견을 일부 받아들여 허위, 부당청구 건수를 조정했고 이를 기반으로 청구 액수도 조정된 만큼 과징금에 대한 근거가 확실한 것인지 의심이 든다는 것이다. 재판부는 "당시 원장이 4차례에 걸쳐 의견서를 제출하면서 일계표에 기재되지 않은 실제 내원 환자들이 존재한다고 주장했고 복지부는 이를 일부 받아들여 341만원여의 허위 청구 금액을 제외했다"며 "이를 볼때 사실확인서 등에 첨부된 허위 청구와 내원일수 명단이 정확하다고 확신할 수 없다"고 지적했다. 이어 "또한 진료비 내역에 대한 일계표도 의사가 반드시 작성해야 하는 서류가 아닐 뿐더러 일계표에 기재돼 있지 않은 환자가 실제로 내원한 사실도 일부 인정된다"며 "따라서 복지부가 처분 사유로 내세운 증거로는 원장이 허위 청구한 금액이 정확히 401만원이라는 점을 인정하기 어렵다"고 강조했다. 즉 허위, 부당청구 사실을 명확하지만 어디까지가 허위, 부당청구이고 어느 부분이 정당한 청구였는지를 명확하게 구분하지 못하는 이상 과징금 등 처분을 내리는 것은 재량권을 넘어선다는 결론이다. 재판부는 "행정청의 과징금 납부 명령에 대해 법원은 재량권의 일탈 여부만 판단할 수 있을 뿐 어디까지가 재량권인지는 판단할 수 없다"며 "결국 법원이 적정하다고 인정하는 부분에서 넘어선 것만 취소할 수는 없다는 의미"라고 설명했다. 또한 "결국 원장이 허위 청구한 금액이 401만원이라는 명확한 근거가 없는 한 이 과징금이 적정한지 여부는 법원이 판단할 수 없다"며 "따라서 이 사건 처분 전부를 취소할 수 밖에 없다"고 판시했다.

메디칼타임즈=이인복 기자1인 1개소법을 위반해 의사가 두개의 의료기관을 운영하다 처벌을 받았다 하더라도 정상적으로 진료한 급여비까지 환수할 수는 없다는 판결이 나와 파장이 예상된다. 이중개설로 인해 병원 폐쇄나 허가 취소가 나기 전까지는 적법한 의료기관으로 인정해 청구 금액을 주는 것이 법리적인 균형에 맞다는 결론이다. 이중개설이라 하더라도 진료비는 환수할 수 없다는 판결이 나와 파장이 예상된다. 사진=자료화면 서울행정법원은 1일 1개소법을 위반해 의료기관을 이중 개설한 혐의로 적발돼 형사 처벌과 함께 진료비 환수 처분을 받은 병원장이 환수의 부당함을 물어 제기한 처분 취소 소송에서 원장의 손을 들어줬다. 20일 판결문에 따르면 이번 사건은 지난 2018년 서울시경찰청이 의료법 위반(이중개설) 혐의로 A병원에 대한 조사에 들어가면서 시작됐다. 경찰은 이 병원 원장을 의료법 위반 혐의로 처벌하는 동시에 국민건강보험공단에 이를 통보했고 공단은 같은 이유로 총 57억원의 급여비 환수 처분을 내렸다. 그러자 원장이 해당 병원은 온전히 자신의 것이며 금원 거래에 있어 잠시 이중 개설처럼 보였을 뿐이며 설사 의료법 위반을 했다 하더라도 환수처분의 근거가 없다며 요양급여비용 환수 처분 취소 소송을 제기한 것. 이에 대해 재판부는 이중개설을 부인하는 의사의 의견은 받아들이지 않았다. 경찰의 수사 결과 등을 토대로 보면 분명 의료법을 위반한 사실은 부인하기 힘들다는 결론이다. 하지만 이를 토대로한 공단의 환수 처분에 대해서는 제동을 걸었다. 설사 이중개설된 병원이라고 하더라도 요양급여비용을 환수할 근거는 없다는 것이다. 재판부는 "병원과 원장이 의료법을 위반한 사실은 분명하지만 이 병원이 국민건강보험법상 요양급여비를 청구할 수 있는 주체에 해당하지 않는 것은 아니다"며 "또한 이들이 받은 요양급여가 속임수나 부당한 방법에 의한 부당, 허위 청구도 아니다"고 못박았다. 설사 이중개설된 의료기관이라 하더라도 의료인이 개설한 의료기관은 분명한데다 부당, 허위 청구가 아니라면 환수 처분을 할 근거가 없다는 판단이다. 재판부는 "국민건강보험법은 당연지정제를 통해 형사 책임까지 지우며 의료기관에 의무를 강제하는 반면 마땅히 그 비용을 청구할 수 있는 권리를 보장하고 있다"며 "하나의 의무를 인정하면서 권리는 부정하게 된다면 당연지정제의 취지에 어긋난다"고 설명했다. 이어 "이 병원은 국민건강보험법에 따라 요양급여비용의 수급자격이 인정된다"며 "공단은 설립의 적법성을 논하지만 실질적으로 진료를 하고 정당하게 청구한 요양급여까지 주지 않는다는 것은 의료기관에게 지나치게 가혹하다"고 강조했다. 의료인이 의료기관을 중복, 개설 운영했다하더라도 해당 의료기관의 개설 허가가 취소되거나 폐쇄 명령이 내려질때 까지는 진료를 하고 그 비용을 청구하는 것을 막을 수 없다는 것이 법원의 최종적인 해석인 셈이다. 이번 판결에 대해 사건을 대리한 법무법인 고도의 이용환 변호사는 "속칭 사무장 병원과 달리 의료인의 이중 개설은 환수 처분을 할 수 없다는 판례가 누적되고 있다"며 "법적 근거 없이 그동안 이중 개설을 이유로 환수 처분을 내려온 경향에 상당한 영향을 미칠 것"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=이인복 기자 의료기관 안에 또 다른 의료기관을 임대하는 숍인숍(Shop in shop)이 의료법상 인정되지 않는다는 하더라도 동업 관계 의료인의 허위청구를 대표원장이 책임질 필요는 없다는 판결이 나왔다. 개인적으로 이뤄진 허위 청구를 그 의료기관을 운영하고 있다는 이유로 원장에게까지 책임을 묻는 것은 과도하다는 결론이다. 서울고등법원은 최근 의료기관 내에 다른 의료기관을 운영하는 방식으로 운영하다 부당청구로 인해 자격정지처분을 받은 한의사가 이에 대한 부당함을 물어 제기한 항소심에서 그의 욕를 모두 수용했다. 22일 판결문에 따르면 이번 사건은 지난 2013년 보건복지부가 서울의 한 한의원에 대한 현지 조사를 실시하고 528만원의 허위 청구를 적발하면서 시작됐다. 의료법에 따라 복지부는 이 한의원 원장에 대해 3개월의 자격정지 처분을 내렸고 이에 한의사는 자신이 부당청구를 하지 않았다고 맞서며 행정소송을 제기했다. 자신이 운영하는 한의원에 독립 채산 형태, 즉 Shop in shop 형태로 또 다른 한의사에게 독립권을 줬고 그가 부당청구를 한 만큼 자신에게는 책임이 없다는 것이 반박의 골자다. 결국 그 한의사가 부당청구를 하는지도 몰랐고 공간만 빌려줬기 때문에 자신에게 자격정지 처분이 내려진 것은 이치에 맞지 않는다는 주장이다. 그러나 복지부의 판단은 달랐다. Shop in shop 방식은 의료법상 인정되지 못하는 구조이며 실제로 이 한의사가 독립적으로 운영했다는 근거도 미약하다는 것이다. 이에 대해 재판부는 한의사의 손을 들어줬다. 비록 Shop in shop 형태가 의료법상 인정되지는 않지만 본인도 몰랐던 사실로 자격정지 처분을 받는 것은 과도하다는 판단이다. 재판부는 "이미 확정된 약식명령과 서명된 확인서, 사실확인서의 내용 등을 종합해 보면 일부 환자가 이 한의원에 내원해 진료받지 않았는데도 허위 청구를 한 사실은 인정된다"며 "하지만 이러한 증거가 원고가 고의나 과실로 허위청구를 했다는 근거가 되지는 못한다"고 설명했다. 이어 "허위 청구를 한 한의사가 비록 원고가 개설하고 운영하는 한의원에 소속돼 있기는 하지만 그로서는 이러한 허위 청구 사실을 알기 어려웠다"며 "또한 동업계약상 다른 의료인의 행위에 대해 추상적으로 관리 부실 책임을 묻기도 어렵다"고 강조했다. 결국 원고의 한의원에서 허위 청구가 이뤄지기는 했지만 그가 직접적으로 이에 관여했다는 근거 없이 막연한 관리 책임을 지워 자격정지 처분을 내릴 수는 없다는 결론이다. 재판부는 "원고가 사실 관계 확인서에 서명을 하기는 했지만 이는 소속 한의사가 허위 청구를 했다는 것을 인정한 것에 불과하다"며 "따라서 원고가 고의나 과실로 허위 청구에 관여했다고 볼만한 근거가 없다는 점에서 자격정지 처분은 취소한다"고 판시했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 자신의 부인과 친인척은 물론 직원들의 친인척의 이름까지 동원해 부당, 허위청구를 했다면 면허 정지 처분은 마땅하다는 판결이다. 서울고등법원은 최근 부인 등 친인척들의 이름으로 부당, 허위 청구를 하다 적발돼 면허정지처분을 받은 한의사가 처분의 부당함을 물어 제기한 면허자격정지처분취소 소송 항소심에서 그의 요구를 모두 기각했다. 현지확인과 현지조사의 취지를 생각할때 명백히 불합리한 과정이 없었다면 국민들의 건강보험료를 편취한 행위는 처분이 불가피하다는 결론이다. 6일 재판부에 따르면 이번 사건은 지난 2013년 국민건강보험공단이 급여관리시스템 모형 요양기관별 결과를 검색하면서 일어났다. 당시 대표자 친인척 진료 코드인 M0003과 종사사 친인척 진료 M0004에 대한 청구건이 다른 한의원에 비해 현저히 많다고 판단한 공단은 즉각 현지확인을 실시했고 현지조사 또한 의뢰했다. 그 결과 건강보험심사평가원은 2014년 한의원에 대한 방문 심사를 실시했고 허위 청구와 부당 청구 등 총 996만원의 요양급여비용을 편취한 사실을 적발해 면허자격정지 처분을 내렸다. 현지조사 결과 한의사는 자신의 부인인 조 모씨의 이름으로 실제 경락기능섬사 등을 실시하지 않고도 요양급여비용을 청구하는 등의 방법으로 부당한 청구를 진행해 온 것으로 확인됐다. 그러자 한의사는 공단이 자신의 친인척들에 대한 개인정보를 무단으로 조회해 개인정보보호법을 위반했으며 이에 대한 착수 계기도 위법하다며 면허자격정지처분 취소 소송을 제기한 것이다. 하지만 재판부의 판단은 단호했다. 1심 재판부는 이러한 한의사의 요구를 모두 기각했고 이에 대한 부당함을 물어 제기한 항소심에서도 법원은 그의 주문을 들어주지 않았다. 재판부는 "공단은 국민건강보험법에 의거해 건강보험 가입정보를 근거로 요양기관에서 청구한 진료비에 관해 사전 점검과 사후 관리 업무를 수행한다"며 "이를 기반으로 한의사와 종사자의 친인척 명단을 확보한 사실을 인정할 수 있다"고 설명했다. 이어 "또한 급여관리시스템을 통해 이 한의원에 M0003, M0004 청구건이 다른 한의원보다 월등히 많다고 판단한 것도 편파적이거나 비합리적이라고 볼 수 있는 근거가 없다"고 강조했다. 또한 허위, 부당 청구 금액을 산정하고 이에 대한 불법적 요소를 판단하는 과정에서도 위법성은 전혀 없었다는 것이 재판부의 결론이다. 재판부는 "현지조사 당시 접수 업무를 담당한 조 모씨가 직접 실제로 내원한 수진자를 표시하겠다며 'O' 표시를 하는 방법으로 문서를 작성했고 조사원들이 원장실 컴퓨터에 저장된 경락기능검사 결과지와 모두 대조하는 방식으로 조사보고서를 작성했다는 점에서 그 자료는 매우 신빙성이 있다"고 못박았다. 또한 "특히 이 원장은 28개월에 걸쳐 996만원에 달하는 요양급여비용을 거짓으로 청구해 받았왔다는 점에서 그 자체로 비난 가능성이 높다"며 "따라서 의료법에 의거해 면허자격정지 처분을 내린 것은 타당한 만큼 원고의 청구를 모두 기각한다"고 판시했다.

메디칼타임즈=이인복 기자피부 레이저 치료를 하고 기관지염으로 청구를 하다 국민건강보험공단에 적발된 의사가 강압적 현지확인에 당했다며 반발했지만 2심에서도 패소했다. 서울고등법원 제6행정부는 최근 허위 청구로 업무 정지 처분을 받은 의사가 강압적 현지 확인으로 부당한 처분을 받았다며 제기한 항소심에서 그의 요구를 모두 기각했다. 이미 현지확인 절차가 수진자 조회로 이뤄졌다는 것을 알고 있었고 의사라는 지위를 가지고 있는 상황에서 강요에 의해 서명했다는 것 자체를 믿기 힘들다는 것이 법원의 판단이다. 18일 판결문에 따르면 이번 사건은 의사가 2011년과 2014년 비급여 진료를 하고 상세불명의 급성 기관지염으로 780회에 걸쳐 국민건강보험에 청구를 하면서 시작됐다. 당시 진료기록부에는 비만검사와 콜레스테롤 검사, 심전도 검사 등이 기록돼 있었지만 청구는 급성 기관지염, 급성 부비동염으로 이뤄졌다. 또한 피부 레이저 시술을 받기 위해 수차례 내원한 환자도 급성 기관지염 등을 진단해 청구했지만 해당 질병에 대한 처방이나 치료가 이뤄지지는 않았다. 이러한 사실을 인지한 국민건강보험공단은 총 6명에게 수진자 조회를 실시했고 이들 모두 비만 치료를 받았으며 처방도 이를 수령한 것을 확인했다. 그러자 공단은 현지확인을 실시해 이를 모두 허위 청구로 결론내렸고 당시 의사는 확인서에 서명했지만 막상 처분이 내려지자 강압적에 의해 작성됐다고 주장하며 업무정지 처분 취소 소송을 제기했다. 이에 대해 재판부는 "의사는 공단 직원이 정확히 내용을 고지하지 않은 채 서명을 강요했고 부르는 대로 받아 적은 뒤 도장을 찍으라는 억압적 분위기를 조성했다고 주장한다"며 "하지만 의사라는 지위를 가진 사람이 이미 허위 청구가 의심돼 조사를 받는다는 것을 알고 있으면서 강압에 의해 서명을 했다는 것을 인정하기는 어렵다"고 지적했다. 이어 "의사가 직접 작성한 진료기록부를 봐도 뾰루지, 변비 등의 증상을 적어놓고 급성 기관지염을 진단한 사례가 다수 존재하는데 이러한 증상으로 이를 진단한다는 것이 쉽게 수긍이 가지 않는다"며 "또한 이후에도 이에 대한 처방은 하지 않은 채 비만 치료약을 처방한 것이 대부분인 것을 보면 과연 기관지염을 진단한 것은 맞는지 의심스럽다"고 강조했다. 현지확인 절차 자체가 이미 허위청구를 기반으로 이뤄졌고 진료기록부 상에도 허위청구가 의심되는 부분이 많으며 확인서도 이러한 의심에 대한 것인데 강제로 작성될 가능성이 있겠느냐는 의심이다. 이에 대해 의사는 이러한 환자들 중에 부종이 있어 혈액검사를 하는 등 다 필요한 검사였는 주장도 내놨다. 비급여 검사와 치료, 청구 사이에 관련성이 있다는 것이다. 하지만 재판부는 "이렇게 주장하는 환자들의 진료기록부를 보면 증상란이 모두 비어있는데다 다 모두 같은 검사를 받은 뒤 비만 치료 목적의 의약품만 처방받았다"며 "또한 일부 약은 부종 환자에게 주의 약물인데도 그대로 이를 처방했다는 것을 보면 부종 치료를 했다는 것을 믿기 힘들다"고 결론냈다. 아울러 "설사 이 모든 검사와 행위가 진료를 위한 것이었다 해도 환자들에게 본인부담금을 받지 않은 것도 분명한 문제"라며 "이러한 사실을 종합할때 업무 정지 처분은 당연하며 이를 부당하다고 주장하는 의사의 청구를 기각한 1심의 판결은 정당하다"고 항소를 기각했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 개설자가 같아 여러 의료기관이 시설을 공동 이용하면서 이를 제대로 신고하지 않았다면 급여의 적정성과 무관하게 환수 처분이 타당하다는 판결이 나왔다. 서울행정법원 제12부는 최근 A의료원과 B노인요양병원을 운영하며 시설을 함께 사용하다 12억원을 환수당한 이사장이 처분의 부당함을 물어 제기한 행정소송에서 국민건강보험공단의 손을 들어줬다. 시설이 간호관리료 차등제 등 요양급여에 영향을 주는 만큼 급여 청구가 정당하고 부정 수급 의도가 없었다 해도 환수를 피할 수 없다는 결론이다. 3일 판결문에 따르면 이번 사건은 지난 2016년 보건복지부가 A의료원과 B노인요양병원에 현지 조사를 나가면서 시작됐다. 당시 개설자가 같은 이 두 병원은 의료원에 입원 병실이 계속해서 부족해지자 노인전문병원 병실에 일부 환자를 입원시켰고 이를 국민건강보험공단에 청구한 사실이 드러났다. 이에 따라 공단은 2017년 4월 사전 통지를 거친 뒤 6월 총 12억원에 달하는 요양급여비용 환수 처분을 내렸다. 그러자 두 병원을 운영하던 이사장이 동일한 대표자 명의 아래 사업자 등록이 돼 있는 만큼 공동이용기관으로 인정해줘야 한다며 환수처분 취소를 법원에 호소한 것. 하지만 재판부는 설사 대표자가 같다고 해도 공동이용기관 확인 서류를 명확히 발급받지 않은 이상 이를 인정할 수는 없다고 못박았다. 재판부는 "A의료원의 요양기호와 B노인요양병원 요양기호가 다르고 노인전문병원은 구성 인원을 별도로 신고하고 지급계좌도 다른 것을 사용하고 있다"며 "이 두 병원은 독립돼 운영되는 별개의 의료기관으로 봐야 한다"고 설명했다. 이어 "관련 법규 규정에 요양기관의 시설, 인력, 장비 등의 공동 이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항을 명시하고 있다는 점에서 이를 증명할 서류가 없는 이상 이 주장을 받아들일 수 없다"고 덧붙였다. 이에 대해 두 병원의 이사장은 허위 청구의 의도가 없었으며 청구 자체는 정당했다는 이유를 댔지만 이 또한 받아들여지지 않았다. 건강보험심사평가원이 심사를 해서 요양급여비용을 지급했다고 해서 적법성이 인정된다고는 볼 수 없다는 것이다. 재판부는 "요양급여비용 심사절차를 거쳐 급여비를 받았다고 해서 청구의 적법성을 확인했다고 볼 수는 없다"며 "또한 환수처분은 부당하게 요양급여비가 지급된 경우 이를 원상회복시키려는 취지라는 점에서 설사 원고가 부정수급 의도가 없었다 해도 아무 영향이 없다"고 강조했다. 아울러 "원고가 의료기관 개설 허가사항 변경 신청 등을 통해 공동이용확인 신청을 했다고 주장하나 이 서류가 공동계약을 증빙하는 서류는 아니다"며 "모든 환수 처분은 적법하다는 점에서 원고의 청구를 모두 기각한다"고 밝혔다. 이러한 판결에 대해 국민건강보험공단 김준래 변호사는 "이번 판결은 입원환자들에 대한 급여가 적절했는지, 정당했는지와 무관하게 신고 등 관련 법령이 정하고 있는 절차를 위반했다면 지급된 비용을 환수해야 한다는 판단을 했다는 점에서 매우 중요한 의미를 가진다"고 설명했다.